Ajukan Usulan Pembaharuan Data

Isi data dengan benar dan unggah KTP serta Kartu Keluarga. Setelah dikirim, simpan kode tiket untuk memeriksa status pengajuan.

Identitas Pemohon

Data ini dipakai untuk menghubungi Anda dan mengecek status.

Nama Pemohon *

NIK Pemohon *

Nomor HP/WhatsApp *

Jenis Usulan *

Nomor KK Lama * Nomor KK yang sudah terdaftar di DTSEN.

Nomor KK Baru *

Nama Kepala Keluarga Baru *

Alamat Keluarga Baru

Kecamatan Baru *

Desa Baru *

Kecamatan Tujuan *

Desa Tujuan *

A. Data Keluarga

Isi data yang berubah. Data yang tidak diubah boleh dikosongkan.

Kondisi Rumah, Sanitasi, dan Utilitas

Kondisi Rumah

Status kepemilikan bangunan

Luas lantai bangunan (m²)

Jenis lantai terluas

Kondisi lantai sekarang

Jenis dinding terluas

Kondisi dinding sekarang

Jenis atap terluas

Kondisi atap sekarang

Sanitasi dan Utilitas

Kepemilikan fasilitas BAB

Jenis kloset

Tempat pembuangan akhir tinja

Bahan bakar utama memasak

Sumber air minum

Jarak sumber air minum ke penampungan limbah

Sumber penerangan utama

Nomor pelanggan listrik

Nomor meter listrik

Besar daya listrik (Watt)

Aset, Ternak, dan Lahan

Luas sawah/kebun milik sendiri (m²)

Bukti kepemilikan tanah bangunan

Kepemilikan lahan lain

Rumah/bangunan di tempat lain

Keluarga lain yang tinggal di rumah

Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah

Pengeluaran dan Pendapatan

Perkiraan harga sewa bangunan per bulan

Rata-rata pengeluaran makan per bulan

Rata-rata pengeluaran listrik per bulan

Rata-rata pengeluaran pulsa keluarga per bulan

Rata-rata pengeluaran internet keluarga per bulan

Rata-rata pengeluaran bukan makanan rutin per bulan

Rata-rata pengeluaran bukan makanan rutin per tahun

Total pendapatan anggota dari pekerjaan per bulan

Total pendapatan anggota dari usaha per bulan

Total pendapatan dari penerima lain per bulan

Aset dan Ternak

Aset Bergerak

Truk/pick up/engkel

Air conditioner

Sepeda motor

Emas/perhiasan (gr)

Sepeda

Mobil

Laptop/komputer

Televisi layar datar

Mesin cuci

Lemari es/kulkas

Smartphone

Ternak

Sapi

Kuda

Babi

Kambing

Domba

B. Data Individu / Anggota Keluarga

Minimal isi nama dan NIK untuk setiap anggota yang diusulkan.

Anggota 1

NIK

Nama

Hubungan Keluarga

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Status Perkawinan

Akta Kelahiran

Pendidikan Terakhir

Status Sekolah

Jenis Disabilitas

Penyakit Kronis

Pekerjaan

Status Pekerjaan

Bekerja Seminggu Ini

Sektor Pekerjaan

Pendapatan Sebulan Terakhir

Usaha yang Dimiliki

Jumlah Pekerja Usaha

Omset Usaha per Bulan

BPJS Kesehatan

Nomor HP/WA